Saúde x doença

O que é saúde?

Segundo o dicionário de Aurélio Buarque de Holanda Ferreira, saúde é o "estado do indivíduo cujas funções orgânicas, físicas e mentais se acham em situação normal." Dessa forma, saudável é o indivíduo que goza de boa saúde.

Segundo Dubos, “os estados de saúde e doença são a expressão do sucesso ou do fracasso experimentado pelo organismo em seus esforços para responder adaptativamente a desafios ambientais” (Dubos S. Man adapting. New Haven: Yale University Press, 1965).

Conforme a definição da Organização Mundial da Saúde (OMS), saúde é "um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade".



Se por um lado estas definições estão próximas à realidade e expressam de forma compreensível o que significa saúde, representam dificuldades importantes em serem usadas na prática clínica. Quantificar, mensurar até quando há saúde e quando começa a doença em termos práticos necessita de outros parâmetros, pois é difícil definir satisfatoriamente os conceitos utilizados nestas definições, como “bem estar”, “normal”, “equilíbrio dinâmico”, visto que estes conceitos não são tradicionalmente passíveis de serem quantificados, de serem mensurados. Isto se deve principalmente ao fato de que não há um consenso sobre esses conceitos.



Estas definições são de fato mais utilizadas como ideais a serem alcançados e como metáforas para se referir ao assunto. Na prática do dia-a-dia, saúde acaba sendo definida como a ausência de doença ou de sinais e sintomas desta. Melhor dizendo, fala-se antes em doença para dizer se há saúde ou não, isto é, precisa-se verificar que não há doença para dizer que há saúde. O contrário não se faz na prática.



Apesar de parecer um tanto utópico à primeira vista, o conceito da OMS nos traz idéias importantes:



1) Saúde não significa apenas a ausência de doença manifesta;



2) Saúde abrange aspectos físicos, mentais e sociais;



3) Saúde relaciona-se primariametne com um estado de bem-estar, ou seja, não adianta inexistir doença se o indivíduo sente-se doente de alguma forma.



E quando há doença?



Para entendermos bem o que é doença, precisamos antes de mais nada mencionarmos o conceito de normalidade. Conforme Aurélio, há saúde quando as funções do indivíduo estão normais. Não deve ser surpresa que a doença é um evento fora da normalidade: é anormal.



Os profissionais de saúde no seu dia-a-dia estão sempre atentos para diferenciar o “normal” do “anormal”. Por que é importante saber diferenciar o normal do anormal?



Simplesmente saber classificar algo como anormal é inútil se não tiver um objetivo. Precisamos saber o que é normal, pois quando nos deparamos com o anormal, devemos tomar alguma atitude.



Para que serviria saber que valores normais de pressão arterial é até 140/90 mm Hg se não fosse para tomar alguma medida terapêutica?



Esse pequeno exemplo nos mostra que o reconhecimento do anormal é uma das principais atividades do profissional de saúde e que não significa rotular ou discriminar, mas sim identificar um indivíduo que precisa de orientação, atendimento, encaminhamento.



Entretanto, os padrões que definem o “normal” do “anormal” precisam ser estabelecidos, para que haja uma linguagem comum. Se para um profissional a pressão normal é até 160/110 mm Hg e para outro é até 130/80mm Hg, como poderão trabalhar juntos? E o paciente será beneficiado?



Ou seja, identificar o anormal deve seguir padrões pré-estabelecidos e utilizados por todos por dois motivos: definem o limiar onde os profissionais devem começar a intervir; permitem que as avaliações tenham a “confiabilidade” que devem ter, ou seja, que tenham resultados semelhantes quando feitas por pessoas diferentes.



Feitas essas considerações, passamos a um terreno mais difícil: Quando podemos dizer que uma pessoa tem um distúrbio psíquicol? Quando temos um transtorno psiquiátrico?



Este é um assunto polêmico. Há até quem diga que nenhum comportamento seja anormal, o que é um exagero. Cabe aqui repetir que dizer se um comportamento é normal ou anormal não pode ser simplesmente uma atitude sem conseqüências e sem utilidade, mas sim para entendermos que trata-se de uma situação que necessita de algum tipo de ajuda. O entendimento da utilidade de classificar algo como anormal e de ter habilidade de mostrar isso ao paciente sem agredí-lo se torna ainda mais importante no campo da saúde mental, pois aqui os riscos de discriminação e revolta são muito grandes.



Segundo Robert Campbell, "pessoas psiquicamente normais são aquelas que estão em harmonia com elas e com o seu meio. Elas correspondem às condições culturais e do seu meio. Podem ter doença médica ou psíquica, mas isto não compromete seu raciocínio, julgamento, capacidade intelectual e capacidade de ter uma adaptação social e pessoal harmoniosas."



Por último, apresentamos a definição da Organização Mundial da Saúde (OMS) para saúde mental: "um estado de bem-estar no qual o indivíduo utiliza-se de suas habilidades, consegue lidar com os estresses da vida, pode trabalhar de forma produtiva e frutífera e é capaz de contribuir para a sua comunidade".



Novamente aqui nos defrontamos com o problema da utilidade prática desses conceitos de saúde mental. Então, para fins práticos, ainda utilizamos a entidade doença para a partir dela designar alguém como saudável ou não.



Entretanto definir o que é doença em psiquiatria não é uma tarefa muito fácil. São muitos os fatores interferindo, desde pressões de grupos sociais que repudiam qualquer designação de doença mental, até as diferenças nos padrões de instalação e apresentação das doenças psíquicas. Isso sem falar, nas teorias sobrenaturais, etc.



O importante é sempre termos em mente que o principal motivo de se estabelecer uma definição clara de doença psíquica é única e somente beneficiar os indivíduos no sentido de poder ajudá-los quando a doença estiver presente.



Nem sempre a doença está facilmente manifesta, com sinais e sintomas bem perceptíveis. Isto ocorre por dois motivos: as doenças podem ter padrões de progressão diferentes; e na história natural de uma doença, há fases clínicas (manifestada com sinais e/ou sintomas e/ou alterações em testes laboratorais) e pré-clínicas (sem manifestação). Existem algumas fases onde ela não pode ser detectada; ou pelo menos não pode ser detectada facilmente. Ou seja, o conceito binário de saúde/doença é demais simplista para expressar todo o processo de saúde/doença, onde existem múltiplas etapas dentro do espectro que constitue este processo. Além disso, na história natural da doença pode haver migração para fases sucessivas, mas também para fases anteriores.



Além disso, no caso da doença psíquica acaba sendo ainda mais complexo, pois seus sinais e sintomas muitas vezes ficam guardados em segredo pelo portador da doença por medo de ser discriminado e porque carecemos de exames complementares (testes de laboratório, exames de imagem, etc) para auxiliar no diagnóstico (ver diagnostico). E muitas vezes quando são revelados, acabam sendo considerados como expressões do sobrenatural, como um castigo, uma praga, etc.



Saúde ↔ Doença



A história natural das doenças é constituído por etapas arbitrariamente estabelecidas a fim de facilitar a localização da fase em que o indivíduo se encontra dentro de todo espectro saúde/doença. Ou seja, apesar de tratar-se de um continuum, divide-se o processo em fases, em categorias. São elas:



. Fase inicial (ou de suscetibilidade):



Nesta ainda não há doença propriamente dita. Existe sim fatores que predispõem o indivíduo ao surgimento de determinada doença, ou ao contrário, que protegem-no. São chamados de fatores de risco e de proteção, respectivamente. Os indivíduos diferem em termos de suscetibilidade a determinada doença, e essa suscetibilidade deriva de duas condições: da constituição biológica e do meio ambiente. Postulado histórico, cuhado por Hipócrates há mais de 2500 anos, quando afirmava que as doenças resultam da relação complexa entre a constituição biológica do indivíduo e o seu meio ambiente. Orientava ele aos seus discípulos que, ao avaliarem um indivíduo, sempre levassem em consideração os fatores ambientais e sua maneira de viver.



Neste sentido, a compreensão da etiologia das doenças geralmente tiveram um curso onde os fatores biológicos ou ambientais foram supervalorizados, para mais adiante colocar os dois na equação. Os transtornos psíquicos seguiram o mesmo curso., ou seja, onde ocorreram uma predominância da abordagem biológica ou psíquica. Os estudos de Krapelin, em meados do século dezenove, privilegiavam os aspectos temperamentais da patologia, enquanto que na primeira metade do século vinte houve uma inversão de paradigma, quando passou a predominar os aspectos psicossociais, decorrentes das descobertas da psicanálise. No início da segunda metade do século vinte, o transtorno voltou a ficar reservado ao plano farmacológico e biológico devido à introdução do sal de lítio, o que configurou uma verdadeira revolução no tratamento da patologia. Os pacientes passavam então a contar com o primeiro tratamento realmente efetivo, tanto para as fases agudas quanto para profilaxia de novos episódios. Muitos outros psicofármacos surgiram desde então, trazendo contribuições muito importantes para o tratamento, entretanto não respondendo à toda complexidade de problemas que a patologia apresenta. Foi então na década de 1990 que o foco voltou a incorporar questões psicossociais.



Na realidade, as evidências têm apontado na direção de que o Transtorno Bipolar seja decorrente de vários fatores atuando em conjunto, tanto biológicos quanto psicossociais. De fato estes dois pressupostos têm se alternado como dominantes no último século, e como consequência os transtornos vinham sendo explicados de acordo com o pressuposto dominante. Na entrada deste novo milênio as correntes integradoras desses dois vetores têm recebido a devida atenção da comunidade científica e dos profissionais de saúde.



Nesse novo contexto, atualmente tenta-se abordar e compreender os estados de saúde e doença psíquica como resultado da interação de fatores genéticos, biológicos e psicossociais, sendo que todos estes existem em interação e se influenciam mutuamente, ao contrário de crenças anteriores de que seriam excludentes ou independentes (Cloninger CR, 2004).



O primeiro passo então é determinados quais são os fatores de risco e de proteção para uma determina doença, o que em psiquiatria está em fase bastante inicial. Determinados quais sejam eles, ao serem detectados em um indivíduo, duas atitudes são possíveis:



. eliminar o fator de risco ou diminuir sua intensidade



. acompanhar o indivíduo ao longo do tempo com atenção especial à suscetibilidade para certa doença que o fator de risco determina



. Fase patológica prá-clínica:



Nesta fase ainda não há manifestação perceptível de sinais e sintomas, embora já existam alterações biofisiológicas ocorrendo no organismo. Entretanto pode haver alterações não tão evidentes que permitam a identificação desta fase, como é o caso de alterações de pressão arterial sem sintomas. No caso da psiquiatria isto é mais difícil visto que não há exames disponíveis e de fato configura-se em um caso especial, pois, como a orientação é dada apenas por sintomas e sinais, considera-se fase pré-clínica em psiquiatria quando estes estão presentes, porém não alcançam critérios suficientes para selar um diagnóstico. Ou seja, quando estão em quantidade, intensidade ou duração aquém da necessária para dar o diagnóstico, quantificações arbitrariamente definidas por consensos e compiladas em manuais diagnósticos de psiquiatria. Cabe aqui ressaltar que tais delimitações de limiares para se ter um diagnóstico psiquiátrico é bastante suscetível a mudanças, conforme ocorre o progresso na pesquisa do entendimento destas doenças. Como não há testes objetivos e quantificáveis que determinem a presença ou ausência de transtorno, o limiar para assumir que haja um diagnóstico psiquiátrico é dado pela apresentação clínica apenas. Ou seja, perde-se o fator objetivo que outras áreas da medicina têm para determinar a presença de doença, como uma exame de imagem ou teste laboratorial que seja diagnóstico. Dessa forma, em psiquiatria determina-se a presença de doença através de uma apresentação clínica mínima para selar o diagnóstico.



Por exemplo, um indivíduo pode ter sintomas depressivos, mas que não chegam a fechar um diagnóstico para episódio depressivo maior. Isto não significa que não cause sofrimento ou que não seja algo significativo. Dizemos nesse caso que trata-se de uma depressão subclínica. E qual a importância disso? Além de podermos atuar no sentido de amenizar os sintomas deste quadro, poderemos intervir no sentido de prevenir a progressão para uma fase clínica.



. Fase clínica:



A doença manifesta clinicamente já se encontra num estágio adiantado, onde um pronto tratamento deve ser estabelecido. Neste momento os sintomas, sinais e alterações em testes complementares já existem, sendo que no caso de transtorno psiquiátrico, os critérios diagnósticos mínimos definidos pelos manuais diagnósticos já estão presentes. Nesta fase há subclassificações coforme a intensidade com que a doença se apresenta, ou seja, leve, moderada e grave. Um diagnóstico correto aqui é fundamental, pois o não diagnóstico implica ausência de tratamento e em progressão da doença para fases mais adiantadas, mais difíceis de serem controladas e mais suscetíveis a desenvolver sequelas muitas vezes irreversíveis. Entretanto este diagnóstico em tempo depende de vários fatores, como a natureza da doença, a capacidade do observador em detectá-la, os instrumentos diagnósticos disponíveis e a correta utilização destes. Não raras vezes doenças em fase clínica passam despercebidas. Quando isto ocorre, como citado, o prognóstico pode ser pior e a efetividade do tratamento disponível tende a ser menor. Na psiquiatria, esta dificuldade é ainda mais presente, visto que o diagnóstico baseia-se primariamente na avaliação clínica (entrevistas com o paciente e com terceiros e exame do estado mental), sendo então o próprio avaliador o único instrumento diagnóstico disponivel. Apesar de ser grande e forte a pesquisa de desenvolvimento de métodos diagnósticos objetivos através de exames complementares para a identificação da doença psíquica, esta é ainda uma área em expansão e poucos achados são consenso. Existem algumas alterações bioquímicas, fisiológicas ou anatômicas identificadas para algumas doenças psíquicas, porém, infelizmente, estas não têm alcançado a sensibilidade e especificidade necessárias para serem empregadas na prática clínica.



No caso da psiquiatria em relação à apresentação clínica, pode ser observado o mesmo fenômeno que para a identificação de fatores de risco, ou seja, assim como estes, os sintomas e sinais de doença psíquica podem ser mantidos em segredo e até mesmo negados por parte do portador, por crenças errôneas de que não é doença, de que não há tratamento, por medo de ser discriminado ou mesmo por dar interpretações deturpadas para o que está ocorrendo (por exemplo, castigo por algo que fez no passado, explicações sobrenaturais, traço de personalidade imutável, etc.). E por fim os quadros psiquiátricos nem sempre são claros e típicos, sendo muito comum a apresentação de quadros atípicos ou com sobreposição de sintomas de vários transtornos. Isso é particularmente comum nos casos de transtornos mentais não-psicóticos e nos casos de abuso de substâncias associados a outros transtornos como fobia social. Ocorre então um mascaramento, uma confusão na apresentação clínica que pode dificultar o diagnóstico correto.



É muito comum pacientes relatarem apenas sintomas físicos e também é muito comum médicos não identificarem nos pacientes que relatam apenas sintomas físicos um transtorno psíquico. Até 69% dos pacientes deprimidos relatam apenas sintomas somáticos para os médicos quando em consulta. Os clínicos gerais diagnosticam em média 90% dos pacientes com transtornos psiquiátricos que se apresentam com queixas psiquiátricas, mas somente 50% dos que se apresentam com sintomas somáticos (54).



Mesmo para algumas doenças com métodos diagnósticos bem definidos, existe uma grande discrepância entre a presença de doença clínica e o diagnóstico estabelecido. Como citado, este diagnóstico depende de inúmeros fatores, sendo um dos principais a identificação por parte do próprio paciente de que algo está errado e que necessite avaliação. Outra barreira muito importante é a dificuldade de acesso de muitas pessoas à assistência adequada para ser avaliado.



Ou seja, apenas uma proporção dos afetados apresentará quadro clínico típico; apenas certa proporção dos afetados procurará o sistema formal de atendimento; apenas uma proporção destes receberá um diagnóstico coreto; apenas uma proporção destes receberá tratamento; e apenas uma proporção destes aderirá ao tratamento.



Conforme Pereira, “a assistência prestada, no que concerne a muitas doenças, traduz apenas a “ponta do iceberg”, correspondente à demanda espontânea por serviços de saúde. As informações estatísticas produzidas pelos registros de estabelecimentos de saúde referem-se à parte visível deste “iceberg” e, por esta razão, fornecem um perfil de morbidade que nem sempre coincide exatamente com o padrão de doenças incidente na comunidade.” (Pereira MG. Saúde e Doença. In: Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 1995.p33).



Nesta fase a intervenção é curativa e a prevenção é terciária, ou seja, prevenir evolução para incapacitação.



. Fase de incapacidade residual



Esta fase ocorre quando a doença não progrediuaté a morte e não houve cura total, ficando as alterações vistas na fase clínica estabilizadas, podem deixar sequelas. Nesta fase procura-se reabilitar o indivíduo para que possa fazer uso pleno das capacidades funcionais que permaneceram após a fase clínica.



Padrões de progressão das doenças:



. evolução aguda, rapidamente fatal. Ex: raiva.



. evolução aguda, clinicamente evidente e com rápida recuperação na maioria dos casos. Ex: viroses respiratórias.



. evolução sem alcançar o limiar clínico, de modo que o ocorrido jamais será conhecido, exceto quando identificado por exames laboratoriais. Ex: hepatite anictérica, toxoplasmose assintomática.



. evolução crônica, que se manifesta e progride para morte. Ex: doenças cardiovasculares.



. evolução crônica, com períodos assintomáticos entremeados por exacerbações clínicas. Ex: transtornos psiquiátricos e dermatoses.






Saúde&Doença o que é normalidade &anormalidade,neurotrasmissores,causas de doenças mentais,ambiente externos,alteração no organismo por ex.outras doenças genéticas ,e até que ponto a psicoterapia ajuda o paciente. Eu sou estudante de psicologia na UMC.Fico grata obrigado

jurema olimpio
22/02/2008 - 01:18